কেন স্বাস্থ্য বীমা এখনও আধুনিক চিকিত্সার সাথে তাল মিলিয়ে চলতে ব্যর্থ হয়?

2019 সালে, ইন্স্যুরেন্স রেগুলেটরি অ্যান্ড ডেভেলপমেন্ট অথরিটি অফ ইন্ডিয়া (IRDAI) বীমাকারীদের জন্য 12টি আধুনিক চিকিত্সা কভার করা বাধ্যতামূলক করেছে। যাইহোক, বীমাকারীদের তাদের নিজস্ব উপ-সীমা নির্ধারণ করার অনুমতি দেওয়া হয়েছিল – সীমা যা এখন অনেক রোগীকে বীমামুক্ত রাখে।

সচেতনতা বৃদ্ধির সাথে সাথে, পলিসিধারীরা খুঁজে পাচ্ছেন যে তাদের নীতিগুলি অপর্যাপ্ত কভারেজ প্রদান করে। যখন তারা আরও ভাল পরিকল্পনায় সরানোর বা পোর্ট করার চেষ্টা করে, তখন তারা প্রায়শই প্রত্যাখ্যান এবং অস্পষ্ট ব্যাখ্যার দেয়ালে আঘাত করে।

জেরাম দামানি, 62-এর কথাই ধরুন, যিনি 2015 সাল থেকে তার স্ত্রীর সাথে একটি পারিবারিক ফ্লোটার পলিসি করেছেন। তিনি 2019 সালে স্তন ক্যান্সারের জন্য শুধুমাত্র একটি দাবি দায়ের করেছিলেন এবং তারপর থেকে সুস্থ আছেন।

“যখন আমি জানলাম যে আমার পলিসিতে আধুনিক চিকিৎসার উপ-সীমা রয়েছে, তখন আমি একই বীমাকারীর কাছ থেকে অন্য একটি পরিকল্পনায় স্থানান্তর করার সিদ্ধান্ত নিয়েছি। এতে আমার আরও খরচ হত, কিন্তু আমি এতে ভালো ছিলাম। কোম্পানি কোনো লিখিত কারণ না জানিয়ে আমার প্রস্তাব প্রত্যাখ্যান করেছে। আমি এখন তাদের একটি আইনি নোটিশ পাঠিয়েছি,” তিনি বলেন।

যদিও মাইগ্রেশন বা পোর্টেবিলিটি পলিসিধারকের অধিকার, এটি বীমাকারীর আন্ডাররাইটিং নিয়মের অধীন। এবং ক্যান্সারের মতো বড় রোগে ভুগছেন এমন ব্যক্তিদের জন্য, পরিকল্পনা পরিবর্তন করা প্রায়শই অসম্ভব।

ভবতোষ মিশ্র, ডিরেক্টর এবং চিফ অপারেটিং অফিসার, নিভা বুপা হেলথ ইন্স্যুরেন্স, বলেছেন, “গ্রাহক যে পণ্যে যেতে চায় আমরা তা মূল্যায়ন করি, বর্তমান এবং নতুন পণ্যের সুবিধা, অপেক্ষার সময়কাল ইত্যাদি মূল্যায়ন করি এবং সেই অনুযায়ী মূল্য।”

যদিও বহনযোগ্যতা প্রক্রিয়া একই রকম, বিভিন্ন বীমাকারীরা বিভিন্ন আন্ডাররাইটিং নির্দেশিকা অনুসরণ করে।

“একটি সাধারণ পন্থা হতে পারে না কারণ এটি সংশ্লিষ্ট বীমা কোম্পানির আন্ডাররাইটিং রায় এবং দর্শনের উপর ভিত্তি করে। যেহেতু স্বাস্থ্য বীমার বহনযোগ্যতা ক্রমবর্ধমান বোনাস, আগে থেকে বিদ্যমান রোগ এবং বর্জনের ক্ষেত্রে সুবিধার ধারাবাহিকতা নিশ্চিত করে, তাই প্রতিটি বীমাকারী দাবির তাৎক্ষণিক সম্ভাবনার কথা মাথায় রেখে পৃথক মামলা আন্ডাররাইট করে।” বলেছেন পার্থনীল ঘোষ, নির্বাহী পরিচালক, এইচডিএফসি ইআরজিও।

ঝুঁকিপূর্ণ প্রোফাইলের অসম গ্রহণযোগ্যতা

ঝুঁকি নির্বিশেষে, বীমাকারীরা অনুরূপ কেসগুলিকে ভিন্নভাবে দেখেন।

মুজাফফরনগরের দেবাং সাইনি বলেছেন যে 2021 সালে পলিসি কেনার আট মাস পরে তার বাবার ফুসফুসের ক্যান্সার ধরা পড়ার পরে, তিনি একই বীমাকারীর কাছ থেকে আরও ভাল পরিকল্পনায় স্থানান্তর করতে সক্ষম হন।

সাইনি বলেন, “নতুন নীতির অধীনে ইমিউনোথেরাপির দাবি নিষ্পত্তিতে আমরা সমস্যার সম্মুখীন হয়েছি। প্রতিবারই, প্রতিশোধের জন্য আমাদের ন্যায়পালের কাছে যেতে হয়েছিল, কিন্তু অবশেষে আমি টাকা পেয়েছি। আমার বাবা যদি আগের পরিকল্পনাটি চালিয়ে যেতেন, তাহলে আমরা খুব বেশি অর্জন করতে পারতাম না।”

স্বাধীন পরামর্শদাতা মিতেশ ডেভ বলেছেন যে তিনি এরকম অনেক অসঙ্গতি দেখেছেন।

“আমি এমন একজন ব্যক্তির কথা জানি যে, 68 বছর বয়সে, ক্যান্সারের দাবি সহ একাধিক দাবি সত্ত্বেও – কম প্রিমিয়ামে – 2025 সালে একটি ভিন্ন পরিকল্পনায় স্থানান্তরিত হয়েছিল৷ অন্য ক্ষেত্রে, একজন ব্যক্তি যার হার্ট সার্জারি করা হয়েছে এমনকি 38-39-এর BMI থাকা সত্ত্বেও অন্য পরিকল্পনায় যেতে পারে৷ মাইগ্রেশন বা পোর্টিং হল বিশেষাধিকার, কিন্তু সেখানে কোনো না কোনোভাবে ট্রান্সফারেন্সি গ্রহণ করা উচিত। অফার, “তিনি বলেন.

উপ-সীমা যে আঘাত করে

এই বিবেচনা করুন: আপনি একটি আছে 10 লক্ষ টাকার স্বাস্থ্য কভার, তবে আপনার পলিসিতে রোবোটিক সার্জারির একটি সীমা রয়েছে ১ লাখ। এমনকি আপনার হাসপাতালের বিল কভার করা হলেও 7 লক্ষ, বীমাকারী শুধু প্রদান করে ১ লাখ।

“হাসপাতালের বিলে ওষুধ, সার্জারি এবং অন্যান্যের মতো বিভিন্ন আইটেম থাকবে। আদর্শভাবে, উপ-সীমা শুধুমাত্র অস্ত্রোপচারের উপাদানগুলিতে প্রযোজ্য হওয়া উচিত, কিন্তু বীমাকারীরা এটি সম্পূর্ণ খরচের জন্য প্রয়োগ করে,” ডেভ বলেছেন।

সর্বাধিক বিস্তৃত পরিকল্পনাগুলি এখন সম্পূর্ণ বীমাকৃত অর্থ পর্যন্ত আধুনিক চিকিত্সাগুলিকে কভার করে, তবে পুরানো বা বাজেট পরিকল্পনাগুলির এখনও উপ-সীমা রয়েছে৷ কিছু বীমাকারী মূল্যের জন্য কভারেজ বাড়ানোর জন্য ঐচ্ছিক রাইডারদের অফার করে।

“আমাদের সাশ্রয়ী মূল্যের পরিকল্পনা, RISE-এর আধুনিক চিকিত্সার উপ-সীমা রয়েছে, কিন্তু আমরা বীমাকৃত অর্থ পর্যন্ত কভারেজ বাড়ানোর জন্য একটি ঐচ্ছিক রাইডার অফার করি,” মিশ্র বলেন।

যাইহোক, এই রাইডারগুলি সর্বজনীনভাবে উপলব্ধ নয়।

“স্বাস্থ্যের ইতিহাসের উপর ভিত্তি করে রাইডারদের প্রত্যাখ্যান করা হতে পারে, পলিসি হোল্ডারদের দুর্বল কভারেজের সাথে আটকে রেখে। তারা নিয়োগকর্তা বা ব্যাঙ্কের দেওয়া গ্রুপ হেলথ ইন্স্যুরেন্সের অধীনেও পাওয়া যায় না,” ডেভ বলেন।

উপ-সীমাগুলি বিশিষ্টভাবে প্রকাশ করা হয় না। “এগুলি শুধুমাত্র বিশদ নীতির শব্দগুলিতে প্রদর্শিত হয়, যা বেশিরভাগ পলিসি হোল্ডাররা পড়েন না৷ এই ধরনের সীমাগুলি গ্রাহকের তথ্য শীটে স্পষ্টভাবে উল্লেখ করা উচিত,” ডেভ বলেছেন৷

সায়নী এই প্রথম অভিজ্ঞতা. তিনি হাসপাতালে ভর্তির জন্য একটি দাবি জমা দেন তার বাবার জন্য 3.93 লাখ টাকা, যার মধ্যে সমস্ত মেডিকেল নথি রয়েছে। বীমাকারী ‘ইমিউনোথেরাপি উপ-সীমা অতিক্রম করেছে’ উল্লেখ করে দাবি নিষ্পত্তি হ্রাস করেছে।

“নীতির শব্দে স্পষ্টভাবে বলা হয়েছে যে কোনও উপ-সীমা নেই। এটিতে সীমাহীন পুনঃস্থাপন সুবিধাও ছিল। এটি সাজানোর জন্য আমাকে ন্যায়পালের কাছে যেতে হয়েছিল,” তিনি বলেছিলেন।

যখন দাবিগুলি অতিরিক্ত তদন্তের মুখোমুখি হয়

আরেকটি বাধা হল আধুনিক চিকিৎসার প্রয়োজনীয়তা প্রমাণ করা।

“আমরা দেখছি যে অনেক ক্ষেত্রে ল্যাপারোস্কোপির বিকল্প হিসাবে রোবোটিক সার্জারি দেওয়া হচ্ছে, যার ফলে চিকিৎসা মূল্যস্ফীতি বেড়েছে, যা পরবর্তীতে পলিসিহোল্ডারদের ক্ষতি করবে,” ঘোষ বলেন।

ডিট্টো ইন্স্যুরেন্সের সহ-প্রতিষ্ঠাতা শ্রেহিত কারকেরা শেয়ার করা একটি সাম্প্রতিক কেস এই বিষয়ে আলোকপাত করেছে।

90% ধমনী ব্লকেজ সহ একজন 47 বছর বয়সী মহিলাকে ঐতিহ্যগত CABG এর পরিবর্তে MICS (মিনিম্যালি ইনভেসিভ কার্ডিয়াক সার্জারি) পরামর্শ দেওয়া হয়েছিল। হাসপাতাল কর্তৃপক্ষ প্রাক-অনুমোদন চাইলে ড 9 লক্ষ, বীমাকারী দ্বারা অনুমোদিত 99,000—শুল্কের সীমা উল্লেখ করে।

“আমরা বিশদ চিকিৎসা ন্যায্যতা, এনজিওগ্রামের ফলাফল এবং এমআইসিএস বাদ দেওয়া হয়নি এমন প্রমাণ সহ মামলাটি চালিয়েছিলাম। শেষ পর্যন্ত বীমাকারী সাফ হয়ে গেছে ছাড়ের পরে 7 লক্ষ টাকা, ”কারকেরা বলেছেন।

তিনি বলেন, যেসব মেডিকেল অফিসার এই ধরনের দাবি পর্যালোচনা করেন তারা প্রায়ই চিকিৎসকদের অনুশীলন করেন না। “তাদের মূল্যায়ন হাসপাতালে আসলে কী ঘটছে তা প্রতিফলিত নাও হতে পারে। পলিসিধারকদের নিশ্চিত করা উচিত যে তারা চিকিত্সারত ডাক্তারের কাছ থেকে বিশদ চিকিৎসা ন্যায্যতা পেয়েছেন। একটি তাড়াহুড়ো করে লেখা এক লাইনের নোট যথেষ্ট হবে না,” তিনি বলেছিলেন।

IRDAI তালিকার বাইরে চিকিৎসা

যদি আপনার চিকিত্সা Irdai দ্বারা নির্দিষ্ট 12 এর মধ্যে না হয়? কিছু বীমাকারী এটিকে “অপ্রমাণিত” বা “পরীক্ষামূলক” বলতে পারে।

যাইহোক, ঘোষ স্পষ্ট করে বলেন, “যতক্ষণ পর্যন্ত ভারতে চিকিত্সা আইনত অনুমোদিত হয়, বিশেষভাবে বাদ না দিলে এটি কভার করা হবে। তাই নীতির শর্তাবলী সাবধানে পড়ার পরামর্শ দেওয়া হচ্ছে।”

মিশ্র বলেন, স্বাস্থ্য গবেষণা বিভাগ এবং জাতীয় স্বাস্থ্য কর্তৃপক্ষের স্বাস্থ্য প্রযুক্তি মূল্যায়ন যা “প্রমাণিত” বলে বিবেচিত হয় তা নির্দেশ করে।

“যখন একটি নতুন চিকিত্সা বের হয়, আমরা সিদ্ধান্ত নেওয়ার আগে এর উল্লিখিত উদ্দেশ্য এবং অনুমোদনকারী কর্তৃপক্ষের ইঙ্গিতগুলি পর্যালোচনা করি,” তিনি বলেছিলেন।

স্থল স্তর

সবকিছুই শেষ পর্যন্ত চিকিৎসা ন্যায্যতা এবং নীতি সচেতনতার উপর নির্ভর করে। পলিসি হোল্ডারদের তাদের নীতিগুলি ঘনিষ্ঠভাবে পর্যালোচনা করা উচিত, উপ-সীমা নিশ্চিত করা উচিত এবং ডাক্তারদের কাছ থেকে বিশদ চিকিত্সা নোট নেওয়া উচিত।

এটি নিশ্চিত করার একমাত্র উপায় যে উন্নত ওষুধ তাদের পুরানো বীমা নিয়মের সাথে লড়াই করতে না দেয়।